Formulir Permohonan Informasi dan Keberatan Informasi

BUMDES NUSA BHAKTI

DESA PENITI LUAR

Jalan Raya PENITI LUAR KM 28

FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI

1. Kategori Pemohon : perorangan/lembaga
2. Nama :
3. Nomor Identitas :
4. Jenis kelamin :
5. Email :
6. No Hp:
7. Pekerjaan :
8. Alamat :
9. Rincian Informasi :
10. Tujuan Penggunaan Informasi:
11. Cara memperoleh informasi :
    • Membaca
    • Mendengar
    • Mencatat
    • melihat
12. mendapatkan Salinan informasi :
    • soft copy
    • hard copy

13. cara mendapatkan informasi :
    • mengambil langsung
    • email
    • fax

Demikian permohonan informasi ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya saya ucapkan terimakasih.

Peniti Luar,…………………

Mengetahui

Petugas Pelayan Informasi

(Penerima Informasi)                                                 (Pengaju Informasi)                                                                                   

………………………………                                     ………………………………                                                                                                     

Formulir Keberatan Informasi

BUMDES NUSA BHAKTI

DESA PENITI LUAR

Jalan Raya PENITI LUAR KM 28

FORMULIR KEBERATAN INFORMASI

1. Nomor identitas :
2. Nama :
3. Jenis kelamin :
4. Email :
5. No Hp:
6. Pekerjaan :
7. Alamat :
8. Tujuan Pengajuan Keberatan:
9. Alasan Pengajuan Keeberatan :
10. Kasus Posisi:

Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya saya ucapkan terimakasih.

Peniti Luar…………………..

Mengetahui

Petugas Pelayan Informasi

(Penerima Keberatan)                                                 (Pengaju Keberatan)                                                                                         

  ………………………                                                    ………………………